ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации в области промышленной безопасности,
по вопросам безопасности гидротехнических сооружений,
безопасности в сфере электроэнергетики

Направляется на аттестацию:
1	Фамилия, имя, отчество		
2	Дата рождения		
3	Данные документа, удостоверяющего личность		
4	Занимаемая должность		
5	Название организации		
6	Адрес организации		
7	ИНН организации		
8	Телефон, факс, e-mail организации		
9	Причина аттестации (первичная, периодическая, внеочередная)		
10	Информация об уплате государственной пошлины		
11	Категория работника		Работник, ответственный за осуществление производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности организации, эксплуатирующей опасный производственный объект	
			Работник, являющийся членом аттестационной комиссии организации, осуществляющей деятельность в области промышленной безопасности	
			Работник, являющийся специалистом, осуществляющим авторский надзор в процессе строительства, реконструкции, капитального ремонта, технического перевооружения, консервации и ликвидации опасных производственных объектов	
			Работник, осуществляющий функции строительного контроля при осуществлении строительства, реконструкции и капитального ремонта опасных производственных объектов	
			Иная категория	
12	Области аттестации	А	Б	Г	Д	

«____» ____________ 20____ г.			Подпись ____________________

Согласен на обработку персональных данных
«____» ____________ 20____ г.			Подпись ____________________